Erklärung der/des Erziehungsberechtigten

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Erklärung der Erziehungsberechtigten.doc
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Erklärung der/des Erziehungsberechtigten 

 

Name: _________________________________Telefon:________________________

           

Adresse:_______________________________________________________________

           

 

Falls wir nicht erreichbar sind, können Sie sich in dringenden Fällen auch wenden an:

 

            Name:______________________________ Telefon:__________________________

           

Adresse:______________________________________________________________

  

 

Bei einer Erkrankung meines Kindes verpflichte ich mich, dem behandelnden Arzt umgehend einen Krankenschein zuzusenden bzw. die Behandlungskosten nach Rechnungsstellung zu begleichen.

 

Mein Kind ist bei folgender Krankenversicherung versichert:

 

Vers.nummer: ________________________ Name des Hauptversicherten:_________________

 

 

Für mein Kind besteht eine Haftpflichtversicherung bei:_________________________________

                                                                                 

                                                                       Versicherungsnummer:________________________

 

Meine Tochter/mein Sohn darf unter Aufsicht baden                                  ja / nein

Sie / er ist Nichtschwimmer                                                                          ja / nein

Sie / er besitzt das Jugendschwimmabzeichen in                             Bronze / Silber / Gold *

 

Ich bin damit einverstanden, dass meine Tochter/mein Sohn nach vorheriger Abmeldung beim Klassenlehrer und nur in Begleitung mindestens eines weiteren Mitschülers kurzfristig den Klassenverband verlassen darf (z.B. zum Einkauf, Teilnahme an Erkundungsprojekten u.ä.). Ich nehme zur Kenntnis, dass sie/er in dieser Zeit für ihre/seine Handlungen selbst verantwortlich ist und nicht der Aufsichtspflicht durch den Lehrer unterliegt.

Mir ist bekannt, dass meine Tochter/mein Sohn bei schwer wiegenden Verstößen gegen die Hausordnung und das Zusammenleben im Schullandheim von der weiteren Teilnahme am Schullandheimaufenthalt ausgeschlossen werden kann.

In einem solchen Fall verpflichte ich mich, sie/ihn umgehend abzuholen.

 

Hannover, den                                               Unterschrift:

 

 

Anmerkungen: (z.B. Allergien, regelmäßig einzunehmende Medikamente etc.) s. auch Rückseite

 

Belegungsanfrage

Terminanfragen bitte unter

Telefon 0511/80 45 35,

oder über Mail:

erhard.beutel@t-online.de

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